洁净手术室进行自查，现汇报如下：

　　

　　一，工作制度方面：

　　

　　建立和健全了手术室各人员的职责，参观制度，手术室用药制度，差错事故范制度，管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。

　　

　　二，消，毒方面：

　　

　　1、物品专柜放置，离地面20cm ，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；物品清洁、干燥，保持在期内， 按灭，菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，包外有物品名称，期的起止时间，包内有指示卡。

　　

　　2、一次性物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在期内。

　　

　　3、灭，菌物品的盛器均有侧孔，消，毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的期均保持在24 小时内。

　　

　　4、手术间每日用500mg/l 氯擦拭手术床，，医学机，手术台面，墙面，地面。紫外线照射消，毒；每台手术毕均用消，毒液擦拭手术床，，桌面台面与地面，每周五进行总消，毒， 房间通风， 消，毒液擦拭手术床、 各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000 小时，强度定期监测。

　　

　　5、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消，毒。

　　

　　三、物品管理方面：

　　

　　急救物品与定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消，毒；吸引器用后及时进行浸泡消，毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品与示意图，定点放置，专人保管，数量统一，均在期内，用后及时补充，每日清点登记。仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

　　

　　四、护理文书书写方面：

　　

　　按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术后均有清点并记录。登记本及时登记。

　　

　　不足之处，表现在：

　　

　　（1）手术患者历中，无入院评估单。

　　

　　（2）常规检查单上，无血型报告单。建议与检验科沟通。

　　

　　五，建筑布局和内部设施。

　　

　　供应室：现配有压力蒸汽灭，菌器一台，在环境方面基本了规范的要求，环境清洁，布局较合理，划分明确。回收物品分类后进行清洗，检查，包装，灭，菌，消，毒。物品包装方法， 器械摆放， 器械包重量以及包装所用材料达标，包内有化学指示物。由于条件所限，在有些方面也存在不足，具体表现在：

　　

　　（1）供应室距离手术室较远，物品运输存在污染风险。

　　

　　（2） 物品存放设施和运送设备，消，毒灭，菌监测材料无许可批件。

　　

　　（3）去污，检查，包装设备配置欠缺，清洁剂，酶洗剂欠缺。

　　

　　（4）供应室没有物品回收工具，器械清洗池暂缺。

　　

　　（5）由于清洗器械主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没械清洗设备。干燥主要用消，毒的擦布进行擦拭，检查主要以目测为主，  对清洗不干净的物品，  重新处理。

　　

　　( 自查报告) 在包外包装上有待改进，包外密封胶带尚未应用，物品存放环境和发放程序有待。

　　

　　（6）对物品的清洗和消，毒的监测有待，缺乏对压力蒸汽灭，菌的质量监测，虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。

　　

　　（7）无健全的持续质量管理体系，清洗，消，毒，灭，菌操作过程无记录，消，毒监测和灭，菌质量监测资料没有保存。

　　

　　手术室：建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达

　　

　　标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，配备，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消，毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以需求。

　　

　　不足之处，具体表现在：

　　

　　（1） 非触式手消，毒装置欠缺。

　　

　　（2） 空气消，毒机尚未安装。

　　

　　（3）医学机流量表漏气存在隐患，建议检查维修。

　　

　　（4） 紫外线消，毒车，暂缺消，毒灯管2 根。

　　

　　（5）手术室门后无固定设备，建议安装固定阀门。

　　

　　（6） 手术室限制区，半限制区，女衣室，男衣室墙面无插座，无法进行空气消，毒。

　　

　　（7）手术器械：不锈钢盆型号太大，建议换成小号盆。

　　

　　（8）手术室暂缺标准化外科洗手图谱。

　　

　　（9）心电监护仪，除颤仪，氧气筒暂缺

　　

　　（10）手术患者计费，耗材体系尚未建立。六，一次性物品购入质量监测检查。

　　

　　（1）一次性物品使用前，抽检和监测未实施，无记录。

　　

　　（2）手术衣，手术包，吸引器连接管，规格，质量不标准，建议予以换。

　　

　　（3）拖鞋，鞋套，明胶海绵，号橡胶手套暂缺。七，预与控制手术室有严格的管理规定，要求进出人员按要求着装，按手卫生规范进行外科洗手，手术中应严格执行技术操作原则。手术间有清洁消，毒措施。废物按规定处理，锐器回收规范要求，手术使用的器械，及敷料，能够灭，菌要求，有灭，菌效果监测。不足之处，表现在：

　　

　　（1）手术室院感控制制度尚未建立。

　　

　　（2）质控小组，院感考核与持续改进尚未实施。